温州市鹿城区人民政府办公室
关于印发鹿城区新型农村合作医疗制度实施细则的通知
温鹿政办〔2006〕152号

各街道办事处、乡镇人民政府，区政府直属各单位：

　　《鹿城区新型农村合作医疗制度实施细则》已经区长办公会议同意，现印发给你们，望结合实际，认真贯彻实施。

二○○六年十二月十二日                     

鹿城区新型农村合作医疗制度实施细则

第—章  总  则

　　第一条  根据鹿城区委、区政府《关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》（鹿委发〔2005〕1号），制定本细则。

        第二条  新型农村合作医疗制度是以区为单位统—筹资、统一管理为主导形式的统筹合作医疗制度。

　　第三条  新型农村合作医疗制度的实施年度为每年的1月1日至12月31日。

　　第四条  凡户籍在我区的农村居民及城镇低保居民均可参加新型农村合作医疗。农村居民以户为单位参加，农民所在地和户内人数以农民持有的户口簿为准，城镇低保居民的认定以民政部门核发的相关证件为准。已参加温州市城镇职工基本医疗保险的农民（含城镇低保居民，下同）不再参加新型农村合作医疗。

　　第五条  农民有自愿参加合作医疗的权利。

　　第六条  农村合作医疗参加者的待遇和义务：

　　（一）及时缴纳农村合作医疗资金；

　　（二）自觉遵守农村合作医疗的各项管理制度；

　　（三）因病到定点医疗机构就诊，有享受医疗费用报销的待遇；

　　（四）享受政府提供2年1次免费体检的待遇。

　　第七条  区新型农村合作医疗经办机构为参加合作医疗的农民提供合作医疗证作为参加合作医疗的依据，合作医疗证证1户1本。

　　第八条  各乡镇、街道原已以乡镇、街道为统筹单位实施的合作医疗在启动新型农村合作医疗后即行中止，原村集体经济对农民进行医疗费用报销的可根据本村实际情况继续实施。

第二章  工作机构

　　第九条  区人民政府成立由区卫生局、民政局、财政局、审计局、农林水利局、社保分局等部门组成的区新型农村合作医疗管理委员会，负责有关组织，协调、管理和指导工作。管理委员会下设办公室（简称区农医办，下同）和结报中心。区农医办负责指导督查合作医疗制度的实施、定点医疗机构的管理与监督、调研分析合作医疗的工作和资金支付情况并提出改进意见、完成政府与上级卫生行政部门交办的相关任务等工作。结报中心负责办理参加合作医疗（简称参合，下同）及报销手续、参合人员的资料管理、合作医疗资金管理等工作。

　　第十条  各乡镇、街道相应成立以乡镇、街道主要领导为组长的农村合作医疗工作领导小组，领导小组下设办公室（简称乡镇、街道农医办，下同）,乡镇、街道农医办设在乡镇、街道卫生院内，配备专管员，负责办理合作医疗具体事务。

　　第十一条  村委会为村级合作医疗的工作机构，村委会应指定1名成员为合作医疗工作的联络员，负责与乡镇、街道农医办联系、报送有关材料等工作。

第三章  筹  资

　　第十二条  我区农村合作医疗的筹资标准为每人不低于80元，农村居民和城镇低保居民缴纳个人出资部分，区政府、乡镇、乡镇的村集体和街道城中村的集体提供相应的补助，同时申请省市财政按实际参加人数提供的补助。

　　筹资金额中的15元作为门诊医疗费用报销统筹资金，其余作为住院医疗费用报销统筹资金。

　　今后随着农村经济发展，农村居民收入增加和医疗需求增长，逐步提高农民个人的缴费标准。

　　农村居民缴纳新型农村合作医疗个人出资款必须以户为单位一次性缴纳。

　　第十三条  乡镇、街道为合作医疗筹资工作的直接责任单位，负责本乡镇、街道范围内农民与村集体资金的筹集工作。

　　第十四条  乡镇、街道在收取农民个人筹资款时需在合作医疗证上做好缴费记录，并向农民提供收费票据。

　　第十五条  合作医疗个人缴费筹资截止时间为每年2月底，逾期原则上不予补办，实施年度中途不办理补入、退出手续。

　　第十六条  农民户中的人口在—个实施年度内发生变化，如婚嫁、生育等，新增加或迁入的农民原来未参加新型农村合作医疗的当年不再补入，原已经参加的迁入或迁出农民可继续享受。

　　第十七条  农村五保户、低保家庭和特困残疾人等困难群体的合作医疗个人筹资部分由政府负责解决。困难群体的认定以农民持有的有关证件为准。

　　第十八条  单位、个人的捐助资金，按捐助者意愿统筹使用。指定捐赠给区政府使用的其捐赠金并入区级合作医疗资金统筹安排；捐赠给指定乡镇、街道的由乡镇人民政府（街道办事处）根据实际特困群体进行补助；指定对参合对象个人缴费部分进行捐助的，按其意愿对指定参合对象进行个人缴费补助。

　　第十九条  各乡镇、街道需将筹集的农民个人缴费款及时、足额缴入区合作医疗资金专用账户（简称资金专户，下同）。

　　第二十条  各乡镇、街道在筹资完成后应将参合对象名单予以张榜公布，接受群众监督。

第四章  就  诊

　　第二十一条  我区新型农村合作医疗的定点医疗机构分为二类，一类为门诊定点医疗机构，一类为住院定点医疗机构。门诊定点医疗机构为区属21所乡镇街道卫生院及其社区卫生服务机构（具体名录另行公布）。

　　参合农民在指定的门诊定点医疗机构就诊方能享受门诊医疗费用的报销待遇。恶性肿瘤放化疗、精神病、尿毒症透析、器官移植后续治疗等4种特定病种门诊就诊和医疗费用的报销办法参照住院执行。

　　第二十二条  住院定点医疗机构为：区属各乡镇卫生院、莲池街道松台社区卫生服务中心、鹿城区人民医院、市第八人民医院、市红旗医院、鹿城精神病医院（以上划归为区属医疗机构），温医附一院、温医附二院、温医附属眼视光医院、市二医、市三医、市中医院、市中西医结合医院、一一八医院、市精神病医院、温州康宁医院（以上划归为省、市级医疗机构）。

　　参合农民可根据需要自主选择以上定点医疗机构住院。

　　第二十三条  参合对象无论门诊或住院治疗时均需携带身份证（未成年人携带户口簿）、合作医疗证。

　　第二十四条  因病情需要转市外医院就诊的，需定点省、市级医院中的三级医院开具转诊证明，报区农医办核准。

　　第二十五条  参合对象外出期间突发疾病，在外地医疗机构急诊住院的，家属应在其住院10天内向乡镇、街道农医办报告，并在30日内凭急诊住院证明及其他身份证明到乡镇、街道农医办办理相关登记手续。

　　在市外工作的参合对象可至当地社保定点医疗机构就诊，非急诊病症不允许到非定点医院就诊，对擅自在当地非社保定点医疗机构就诊者不予报销医疗费用。在外地医疗机构住院者，出院时需要该医疗机构提供社保定点医院证明及出院费用清单，该清单内需分类注明用药明细及价格、各项检查明细及价格等。

第五章  报销范围

　　第二十六条  药品的报销范围按照《浙江省基本医疗保险药品目录》（简称《目录》，下同）执行，其中门诊就诊使用的《目录》内药品全额计入报销范围，《目录》外的药品费用全部自负。住院使用的甲类药品按90%的标准计入报销基数，乙类药品按照80%的标准计入报销基数，《目录》外的药品费用全部自负（医保另有规定的除外）。

　　第二十七条  合作医疗资金不予支付或部分纳入报销基数的诊疗项目按照《鹿城区新型农村合作医疗诊疗项目管理规定》执行，项目管理范围内未明确的按社保有关规定执行。

第六章  报销标准及程序

　　第二十八条  门诊的报销标准为计入报销医疗费用额的20%。门诊报销程序为在门诊就诊缴费结算时直接减免20%的医疗费用，不再办理报销手续。

　　门诊统筹资金将按照各乡镇街道卫生院及其社区卫生服务机构年参合农民门诊直接减免的医疗费用进行结算。

　　恶性肿瘤放化疗、精神病、尿毒症透析、器官移植后续治疗等4种特定病种门诊医疗费用的报销在住院统筹资金中支付。

　　第二十九条  住院医疗费用报销下设起报线，上设封顶线，在区属医疗机构住院的起报线为300元，在省、市级医疗机构及市外社保定点医疗机构住院的起报线为500元，封顶线均为3万元（即每人全年累计最高给付限额为3万元）。具体报销标准如下：

　　对在两个参合年度之间跨年度连续住院参合对象的费用报销按出院日期为准划入相应的实施年度予以报销。对上年度未参合而本年度已参合且发生跨年度医疗费用者，其报销基数以参合年度内的住院天数所发生的费用为准。

　　第三十条  实施年度内的住院医疗费用报销申请受理时间为当年度2月1日到次年的1月31日，逾期原则上不予受理。

　　第三十一条  参合对象申请住院医疗费用报销时，需提供住院发票（已参加学生平安保险、个人平安险等商业保险者可用复印件报销，但需提供原件审核及商业保险参保证明）、出院费用清单（含用药明细、诊疗项目明细等）、出院记录、转院证明、身份证复印件或户籍证明、合作医疗证、村委会证明等材料。特定病种患者申请报销时还需省、市级医院的诊断证明、门诊病历，其医疗费用每年结算报销1次。

　　第三十二条  参合对象申请报销程序：参合农民本人或村联络员持报销有关材料向户籍所在地乡镇、街道农医办提出申请，由乡镇、街道农医办初审汇总后于受理日（每星期的星期一）送区农医办报销，区农医办在下一个受理日将报销款、相关票据与资料交由乡镇、街道农医办带回，由其向参合对象发放报销款。

　　新型农村合作医疗信息化系统建立后，参合对象在市区各大医院住院时可实时结报，即出院时直接结算，不再办理上述报销手续。

　　第三十三条  乡镇、街道农医办应对报销申请进行初步审核，初步审核内容有：

　　（一）申报者的享受资格，身份证（未成年人需提供户口本）、合作医疗证与参合名册是否相符，防止冒名虚报。

　　（二）外伤病人需调查是否工伤、打架、斗殴、交通事故等非报销范围项目引起的外伤，如不属于合作医疗报销范围的，不予上报。

　　（三）在市外医院住院的是否符合转院或其他有关规定。

　　第三十四条  区农医办每月上旬对上月享受合作医疗报销的农民名单及享受报销金额等情况进行公示，接受群众监督。

　　第三十五条  报销年度结束时如合作医疗资金有较大结余可提取一定比例的结余资金用于发生特大额医疗费用农民的二次医疗补助。

第七章  资金管理

　　第三十六条  合作医疗资金的经费管理实行建立合作医疗资金专用账户、专户储存、专款专用、账目公开、接受监督等制度，以确保资金的安全。

　　第三十七条  合作医疗资金只用于参合对象医疗费用的报销，其它任何开支均不得从合作医疗资金中列支。

　　第三十八条  合作医疗资金的收支情况要接受审计、监察等部门的监督、审查，并把使用情况列入政务公开内容，接受群众监督。

　　第三十九条  区新型农村合作医疗经办机构要建立健全资金管理、财务管理等制度，规范合作医疗资金的使用。

第八章  监督管理

　　第四十条  对报销中有弄虚作假、虚报冒领行为的人员，取消当年度报销资格，追回报销金额，并追究有关人员的责任。

　　第四十一条  经办机构如违反规定给予报销的，一经查买，追究经办人的责任，并由责任人负责追回所报销的款项。

　　第四十二条  对在新型农村合作医疗工作中做出突出成绩的单位和个人，区、乡镇政府（街道办事处）给予表彰奖励。

　　第四十三条  对故意拖欠农民报销款或不按规定标准进行医药费报销的直接责任者，给予行政处分。

　　第四十四条  对新型农村合作医疗经费管理混乱、弄虚作假，造成重大损失或贪污、挪用合作医疗经费者，根据情节轻重，对直接责任人给予行政处分，构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任。

第九章  附  则

　　第四十五条  本细则由鹿城区新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。

　　第四十六条  本细则自2007年1月1日起施行，原细则废止。

　　附件：1.鹿城区新型农村合作医疗诊疗项目管理规定
            　　2.鹿城区新型农村合作医疗筹资标准

附件1

鹿城区新型农村合作医疗诊疗项目管理规定

　　一、合作医疗资金不予支付费用的诊疗项目范围

　　（一）服务项目类

　　1.挂号费、院外会诊费、病历和费用清单工本费。

　　2.出诊费、自请外地、外院专家的手术费、治疗检查加急费、优质优价等特需医疗服务费。

　　（二）非疾病治疗项目类

　　1.各类美容、健美项目及一些非功能性整容、矫畸手术等，如重睑术、斜视矫正术、矫正口吃、兔唇、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容、洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等。

　　2.各种减肥、增胖、增高项目。

　　3.各种健康体检（包括婚前检查、游泳体检、出境体检）。

　　4.各种预防、保健性的诊疗项目，如：各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等。

　　5.各种医疗咨询、医疗鉴定，如心理咨询、健康咨询、疾病预测等。

　　（三）诊疗设备及医用材料类

　　1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗项目。

　　2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

　　3.各种自用的保健、按摩检查和治疗器械，如：按摩器、轮椅、各种家用检测治疗器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等。

　　4.价格主管部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

　　5.机械吻合器（食管和直肠除外，国产产品按80%的标准计入报销基地，合资和进口产品按70%的标准讲入报销基地），缝口器（包括钉仓及其它辅助材料）。

　　（四）治疗项目类

　　1.各类器官、组织移植的器官或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）。

　　2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨填充物、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

　　3.近视眼矫正术。

　　4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗、运动治疗、作业治疗、语言治疗等辅助性及康复性治疗项目。

　　5.立体调强适形放射治疗。

　　（五）其他

　　1.各种先天不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目，如：男性不育、女性不孕检查治疗、性病检查治疗等。

　　2.自然分娩的医疗费用。

　　3.血型鉴定及输血费。

　　4.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

　　5.出国、出境期间所发生的一切医疗费。

　　6.因违法、犯罪、故意自伤、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒、已获赔偿的交通事故、医疗事故所发生的医疗费。

　　7.就（转）诊交通费、急救车费。

　　8.陪护费、护士费、洗理费。

　　9.膳食费（含药膳）。

　　10.违反计划生育的一切费用。

　　11.住院期间加收的其他各类商业保险费。

　　二、合作医疗资金支付部分费用的诊疗项目范围

　　（一）诊疗设备及医用材料类

　　1.应用X—射线计算机体层摄影装置（CT）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、单光子发射计算机断层显像（ECT）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、彩色多普勒仪、左心室超声三维彩色图、动态乳房电图仪、超声胃镜、直线加速器、烧伤大型远红外线治疗机、动态脑电图、动态心电图等到大型医疗设备进行的检查、治疗项目，单项按80%的标准计入报销基数。数字化摄影、彩超常规检查、普通心脏M型超声检查、普通二维超声心动图等检查，单项按90%的标准计入报销基数。

　　2.心脏起搏器、人工晶体按80%计入报销基数（心脏起博器及人工晶体最高计入报销基数的限额分别为20000元及800元）；血管支架按70%计入报销基数（最高计入报销基数的限额为18000元）；人工关节、人工喉、人工股骨头、支架等体内置换的人工器官、体内置放材料，价格主管部门规定可单独收费，且在一个治疗过程中单项收费价格在500元以上（含500元）的一次性医用材料（含植入性材料）。国内产品按80%的标准计入报销基数，合资与进口产品按70%的标准计入报销基数。

　　（二）治疗项目类

　　1.体外震波碎石、高压氧治疗、射频治疗、激光治疗、电凝治疗、微波治疗、冷冻治疗、支架置入术及取出术等项目，按80%的标准计入报销基数。

　　2.立体定向放射治疗装置（r—刀、X—刀、光子刀），太空仓全身红外热疗，高强度超声聚焦刀治疗、数字化癫痫灶精确定位系统（癫痫刀手术），按60%的标准计入报销基数。

　　3.血液透析、腹膜透析、血浆置换按80%的标准计入报销基数。

　　4.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植、心脏搭桥术与心导管球囊扩张术，按80%的标准计入报销基数。

　　5.心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、快中子治疗、介入疗法项目，按80%的标准计入报销基数。

　　6.不规则大面积照射、半身照射、全身钴照射、全身x线照射、全身电子线照射等放疗项目按80%的标准计入报销基数。

　　7.侧脑室连续镇痛、硬膜外连续镇痛按80%的标准计入报销基数。

　　8.各种内镜手术治疗加收费用按80%的标准计入报销基数。

　　三、床位费用的计算

　　床位费按25元/天计入报销基数。

　　四、管理规定中未明确的按社保有关规定执行

附件2

鹿城区新型农村合作医疗筹资标准

　　鹿城区新型农村合作医疗的筹资标准为每人不低于80元，其中区政府按区农业户籍人口总数提供每人18元的补助，乡镇财政按本乡镇农业户籍人口总数提供每人5元的补助，9个乡镇的村集体资金按本村农业户籍人口总数提供每人5元的补助，街道城中村的集体资金按本村农业户籍人口总数提供每人10元的补助，农村居民个人缴费标准为每人30元。同时申请省市财政按实际参加人数每人22元的补助。

　　城镇低保居民个人出资10元，区财政补助70元。

　　筹资金额中的15元作为门诊医疗费用报销统筹资金，其余作为住院医疗费用报销统筹资金。

主题词：卫生  医疗  制度  通知

温州市鹿城区人民政府办公室     2006年12月14日印发