重点要求 | 检查内容和评分标准 | 分值 | 扣分依据 | 实得分 |
一、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。（680分） |
1、依法行医 （60分） | 1.1严格执行医疗机构准入制度。按照《医疗机构执业许可证》核准登记的名称和许可的诊疗科目执业，新增医疗服务项目、加挂机构牌子必须经卫生行政部门核准，无超诊疗范围执业。发现未经批准超诊疗范围一项扣2分，擅自加挂机构牌子的发现一处扣2分，科室命名不规范发现一处扣2分，可倒扣分。 | 13 | | |
1.2严格执行医务人员准入制度。按照要求办理医师、护士注册及变更注册手续，未经注册不得从事医疗活动,发现一例未按规定办理注册手续扣2分。医技人员严格按照所注册的执业地点、执业类别和执业范围执业,超执业范围的，发现一例扣2分。可倒扣分。 | 10 | | |
1.3未聘用非卫生技术人员从事诊疗活动。执业助理医师，实习的本科生、研究生、博士生，试用期医生和护士必须在执业医师、执业护士指导下工作。聘用未取得《医师资格证书》或《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理活动，发现一例扣2分，可倒扣分。 | 10 | | |
1.4严禁将医疗场所出租、承包、租赁给他人经营，发现违规不得分。 | 6 | | |
1.5严格血液管理，无私自组织血源、调配、采集血液、单采血浆，无严重输血差错和输血事故，发现一起不得分。 | 10 | | |
重点要求 | 检查内容和评分标准 | 分值 | 扣分依据 | 实得分 |
（续） | 1.6向卫生行政部门或卫生监督部门调查了解，有无违法违规记录；或检查《医疗机构执业许可证》副本校验记录及处罚记录；发现一例扣4分。 | 5 | | |
1.7按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》建立相关管理制度并落实。查医师外出会诊登记本和有关资料，无制度扣2分，发现一例未执行扣2分。 | 6 | | |
2、加大医院院长管理责任 （40分） | 2.1明确院长是医疗质量管理第一责任人。定期开展院长质量查房。查文件及资料，未明确院长是医疗质量管理委员会主任委员的不得分，无职责要求扣2分，未定期开展院长质量查房扣2分。 | 15 | | |
2.2建立并落实院、科两级质量管理责任追究制度，发生的重大医疗过失行为或医疗事故进行了整改，措施落实到位。查相关资料，未建立制度扣2分，对医疗质量存在缺陷的未实行责任追究的扣2分，未及时整改扣2分。 | 25 | | |
3、 推行院务公开制度 （40分） | 3.1在医疗机构内部门急诊、住院病区，通过电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等方式向社会公开医疗服务信息、医疗服务价格和行业作风建设等情况。实地检查，发现不能查询一处扣2分，查公示记录，无，扣4分，内容不全扣2分。 | 10 | | |
3.2向门诊、住院病人提供费用清单，住院病人提供费用查询服务。随机抽查门诊、住院病人各2名，未提供费用清单发现1例扣2分，住院病人未提供费用查询服务扣2分。 | 10 | | |
3.3医院按要求对本单位医师进行工作成绩、职业道德评定。抽查评定记录，发现一人未开展扣2分。 | 10 | | |
3.4医务人员因违反医疗卫生管理法律、法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等在院内通报。现场查看无通报扣4分，该通报未通报发现一例扣2分。 | 10 | | |
重点要求 | 检查内容和评分标准 | 分值 | 扣分依据 | 实得分 |
4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度 （60分） | 4.1建立并落实各级各类人员岗位责任制，健全并落实医院各项规章制度。查规章制度及人员岗位职责汇编，抽查2个临床科室，核实有无制度和职责，医疗、护理等核心制度不健全或未及时更新发现1项扣2分，未落实扣2分，1个科室不能提供符合规定的制度扣2分，岗位职责不全扣2分。 | 10 | | |
4.2认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有记录可查。通过抽查病历或查阅各种记录本，检查医疗制度管理情况。抽查4个科室的疑难危重病例、死亡病例、交接班记录，讨论记录与病历记录不符发现一处扣2分，记录不详或记录内容质量不符合要求（如交接班无双签字，死亡或疑难危重病例讨论流于形式等）发现一处扣2分。 | 10 | | |
4.3严格执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》及《浙江省病历书写规范》相关规定。抽查现诊病历合格率100%，甲级率≥90%。抽查现症病历10份，每下降1%扣2分，甲级率每下降1%扣2分。查归档病历10份（含内、外科死亡病历各1份），合格率100％，甲级率≥90%，每下降1%扣2分，甲级率每下降1%扣2分。加强对运行病历的实时监控与管理，并建立相应规章制度，无制度扣2分，有制度不落实扣2分。 | 40 | | |
5、合理配备人员，强化“三基三严”训练。 （50分） | 5.1重点落实临床一线护士配备标准，普通病房护士与病房床位比不得低于0.4：1。重症监护病房护士与床位比不得低于2.5-3:1。抽查5个病房和ICU，按一月内实际上班护士人数计，不符要求一处扣1分。抽查5个病房中午班、夜班人员配备情况，听取病人反映，发现与工作量明显不相适应的一处扣1分。护理人员同工同酬，不符扣1分。 | 6 | | |
重点要求 | 检查内容和评分标准 | 分值 | 扣分依据 | 实得分 |
（续） | 5.2 严格执行本院医务人员外出执业和见习生、实习生、进修生管理的有关规定。查相关规定，缺一项扣2分。 | 8 | | |
5.3按照《医师定期考核管理办法》对医师严格考核，对考核不合格的医师要安排培训和继续医学教育，对年度考核不合格、重新申请注册、试用期参加医师资格考试连续二年不及格的医师实施强制培训考核。查医院专业技术人员档案，未组织去制定机构参加培训考核发现一人扣2分。 | 8 | | |
5.4有“三基三严”训练计划、安排、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。至少每年一次组织低年资医务人员“三基”理论考试，参与率达90%以上。查资料，有制度未落实扣2分，未达要求扣2分。 | 8 | | |
5.5至少每年一次组织“三基”技能考核，强化岗位练兵，技能操作考核参与率达90%以上。查资料，未开展不得分，未达要求扣2分。 | 8 | | |
5.6新聘用人员必须进行上岗前培训，经考核合格后方可上岗。查在岗人员培训记录，培训率100%，合格率100%，培训率或合格率不符合要求均扣3分。 | 6 | | |
5.7实地考察医务人员“三基三严”掌握情况，现场考核低年资医师、护士各2人，根据考核情况得分。 | 6 | | |
重点要求 | 检查内容和评分标准 | 分值 | 扣分依据 | 实得分 |
6、合理检查、合理用药、因病施治。 （60分） | 6.1病历记录检查诊疗常规落实情况：检查项目合理；诊断及时、准确；治疗方案合理；大型仪器设备检查阳性情况。随机抽查住院病历10份，发现辅助检查中不合理检查一处扣2分。 | 15 | | |
6.2病历记录用药适应症明确、预防应用抗菌药物合理、联合应用抗菌药物正确、无明显的药物配伍禁忌、根据药敏实验使用抗菌药物、无重复用药。随机抽查住院病历10份，发现不合理用药一处扣2分。 | 15 | | |
6.3患者使用高值医用耗材和进口或贵重药品需要审批和实行告知患者或家属制度。查制度，发现一例未审批扣2分，未告知扣2分。 | 15 | | |
6.4按照要求建立医学检验、医学影像检查互认制度。查制度，未按规定建立实行互认制度扣5分，发现一例未落实扣2分。 | 15 | | |
7、加强处方规范化管理。 （60分） | 7.1严格执行《处方管理办法》，组织开展医务人员《处方管理办法》培训，加强处方规范化管理。无培训记录扣2分，随机抽查门诊处方50张，按处方评价表对医疗机构合理用药、处方管理、费用控制等情况实施综合评价，根据实际得分。处方未实行通用名称发现1张扣2分。 | 15 | | |
7.2 建立严格的处方点评制度和定期通报制度，对处方实施动态监测及超常预警，定期登记、通报不合理处方，及时干预不合理用药。医疗机构对本机构内医师的处方点评和定期通报每季度不少于1次。无处方点评记录，及不合理处方登记、通报公示记录的各扣4分，点评及通报少1次扣2分。 | 15 | | |
7.3 定期对临床医师、药师、护理人员进行抗菌药物合理使用知识培训及考核，培训考核率100％。查培训资料，培训考核率每下降5％扣2分。 | 6 | | |
重点要求 | 检查内容和评分标准 | 分值 | 扣分依据 | 实得分 |
（续） | 7.4坚持抗菌药物分级使用，开展耐药菌株监测。查看有关文件和资料及检查住院病历，医院制定有相关具体管理制度或实施细则，无制度扣3分，无实用性扣1分，未落实扣1分。查看细菌室登记本，未开展或部分开展耐药菌株监测的扣2分。 | 12 | | |
7.5定期监测全院抗菌药物使用费用与医院药品总支出费用比例，每月有报表和分析，住院患者抗菌药物使用率≤50％。查资料，不全扣2分，使用率每上升5%扣2分。 | 12 | | |
8、加强护理质量管理 （80分） | 8.1护理质量和安全：检查各护理单元的护理岗位职责、护理常规和护理工作流程的建立及落实情况；检查病房护士对患者病情的掌握情况和护理措施的落实的情况；检查护士对患者入院、出院、特殊检查、围手术期等是否提供规范服务，交接环节是否存在安全隐患；检查护士用药、治疗是否按医嘱有效执行；检查护士对危重患者的护理情况。发现一处不符合要求扣1分。 | 40 | | |
8.2实地考察护士的基本操作技术和专科护理情况：内科、外科、重症监护病房和急诊科等分别抽考1名护士的基本操作，并考查护士对本科疾病相关护理知识的掌握情况。根据考核情况得分。 | 35 | | |
8.3检查医院是否存在护工从事护士工作的问题，发现1例扣1分。查病房管理尤其是对护工及陪护人员的管理情况，发现问题一处扣1分。 | 5 | | |
9、加强医疗技术和人员资格准入管理（40分） | 9.1建立重大医疗技术准入制度。对首次实施新技术、新项目、医疗风险大或对社会伦理道德产生重大影响的技术按规定审批。查医院管理制度，未建立扣2分。查医院有关技术档案，未经评审并报相应卫生行政部门批准发现一例扣3分。 | 12 | | |
重点要求 | 检查内容和评分标准 | 分值 | 扣分依据 | 实得分 |
（续） | 9.2落实手术分级管理制度，明确手术权限申报及审核程序，实施手术权限动态化管理。查3个手术科室，每个科室抽查3位不同职称医师，了解他们对本专业手术分级管理制度的掌握程度，不了解者，1人扣1分；抽查3份术后病人病历，医院和手术医师等级与所开展手术级别是否相符，有超权限手术每例扣1分。医师未按手术分级管理制度执行，每例扣1分。 | 12 | | |
9.3大型医用设备按卫生部《大型医用设备配置与使用管理办法》申请配置许可。查批文，未按规定申请配置许可发现1台扣4分。 | 8 | | |
9.4大型医用设备上岗人员（包括医生、操作人员、工程技术人员等）要接受岗位培训，取得相应的上岗资质。随机抽查，发现一人不符扣1分。 | 8 | | |
10、加强急诊、ICU管理 （70分） | 10.1急诊科独立设置，布局流程合理，人员相对固定（75％以上固定）。独立值班的医师必须是有3年以上临床工作经验的本院执业医师，急诊科室主要负责人须具备副主任医师以上职称，护士长须具备中级以上职称。查科室设置、排班表及相关资料，发现不符要求一处扣3分。 | 15 | | |
10.2各级岗位职责明确，制度健全，可操作性强，“绿色通道”通畅，有环节质量控制实施方案。二级医院留观时间不超过72小时。对急诊、入院、手术相关人员职责及工作程序进行检查，不通畅扣3分；未建立实施方案扣2分；查留观记录，发现超出时间一例扣3分。 | 10 | | |
重点要求 | 检查内容和评分标准 | 分值 | 扣分依据 | 实得分 |
(续) | 10.3建立危重患者抢救控制流程，接诊病人后须在5分钟内开始救治，必要时上级医师及时赶到现场主持救治工作，急、危、重症患者抢救成功率≥80%。查统计资料，抢救成功率每下降1%扣2分。现场考核1名急诊医师对危重抢救处理原则（心衰、休克、中毒等），根据考核结果得分。 | 15 | | |
10.4急救设备完好率100%，基本配置心电图机、心电监护仪、除颤器、呼吸机、气管插管设备、吸痰器、洗胃机等，急救设备有操作程序，急救药品定期检查、定点放置、符合规定数量，现场考核急诊科1名医师和1名护士心肺复苏技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用。设备不能正常使用或配备不全扣5分，无操作程序扣5分，急救药品管理不符合要求扣5分，1人考核不合格扣5分。 | 25 | | |
10.5检验科、医学影象（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。一科不能提供服务扣2分，无专人值班扣2分。 | 5 | | |
11.加强临床检验、医学影象、病理和临床用血管理 （80分） | 11.1临床检验实验室集中设置，相同的检测项目必须集中在一个实验室检测并有质量控制系统，统一管理。实地查看，发现未统一管理不得分。 | 2 | | |
11.2开展的项目必须是经批准准入的项目。开设特殊检查的实验室，如PCR、HIV、放免等应有验收和准入程序，工作人员持证上岗。查质控中心检查纪录，未经批准一项扣2分，工作人员一人无证扣2分。 | 4 | | |
重点要求 | 检查内容和评分标准 | 分值 | 扣分依据 | 实得分 |
（续） | 11.3工作室布局、流程合理，安全防护设备及措施到位，并有生物危害标志。实地查看，发现不符一处扣1分。 | 3 | | |
11.4.有迅速提供检验结果的运行机制，有明文规定并公示承诺。急诊检验结果回报时间：临检≤30分钟，生化≤60分钟。平诊检验结果回报时间：常规临检≤30分钟、生化≤24小时，免疫≤48小时，细菌培养应按不同病原体定出相应时限规定，但应有临时或初步报告制度。实地查看，未公示承诺的，扣2分，报告时间不符合要求的发现一例扣1分。 | 5 | | |
11.5所开展的检验项目均须有室内质控，有完整的质控记录，有失控记录和失控处理程序。质控记录不完整发现一处扣1分，无失控记录和失控处理程序扣1分，记录不完整扣1分。 | 4 | | |
11.6有参加省或市临床检验中心组织的临检、血液、生化、免疫、微生物及特殊项目的室间质评比对资料及合格的证明文件，室间质评中出现问题（如不及格项目）须有分析、有处理程序、改进措施，并有记录文件。查资料，不合格扣2分，出现问题未改进扣1分。 | 5 | | |
11.7有检验项目操作规程；有仪器操作规程；仪器设备定期校准检测。缺一项扣1分。 | 3 | | |
11.8各类检验项目对病人准备、标本采集、保存、传递的要求有明文规定，对不合格的标本有处理规定及程序，及时告知临床医师，并建立登记分析制度。未制定相关规定扣1分，不落实发现一例扣1分。 | 4 | | |
11.9控温仪器有温度记录；放置大型仪器的房间有温湿度记录；有实验检查使用蒸馏水的质量记录。发现不符合一处扣1分。 | 3 | | |
重点要求 | 检查内容和评分标准 | 分值 | 扣分依据 | 实得分 |
（续） | 11.10医学影象科有完整的质量控制管理措施，建立逐级质量控制管理途径和反馈渠道，开展临床随访。科主任主持日常的常规X线、CT、MRI、介入诊断、重点病例综合读片制，建立疑难及误诊病例分析，记录与读片制。就诊病人登记资料规范，建立诊断报告保存制度，影像资料使用、保管制度。查制度，未建立扣1分，发现不符一处扣1分。 | 6 | | |
11.11X线投照质量符合临床要求，有完善的X线、CT、MRI诊断与手术、病理诊断或出院诊断对照资料与统计，CR摄片甲级率≥80%，废片率≤1%；普通X光摄片甲级率≥40％，废片率≤3％；大型设备检查自开具申请单到出具检查结果时间≤48小时；CT检查阳性率、MRI检查阳性率、大型X光机检查阳性率均≥70％（日常查体除外）。发现不符一处扣1分。 | 6 | | |
11.12诊断报告及时、项目完整、描述规范、逻辑性强、准确、内涵清晰（包括征象描述、分析及适当推理），所有描述使用规范描述性医学用语。有上级医师审核签字制度并严格执行。建立影像与手术、病理或临床诊断符合情况随访制度，并有纪录。发现不符一处扣1分。 | 3 | | |
11.13有明显的放射辐射警示提示，从事放射工作人员有统一的定期防护检测，提供患者必要的防护器具。发现不符一处扣1分。 | 3 | | |
11.14各项规章主度完善，保证临床送检标本接收、取材、制片、诊断及报告发送过程准确无误。执行上级医师复片和科内读片制度。发现不符一处扣1分。 | 5 | | |
重点要求 | 检查内容和评分标准 | 分值 | 扣分依据 | 实得分 |
（续） | 11.15二级以上医院独立设置输血科（血库），并建立完善的管理制度，有固定工作人员，并建立输血科（血库）人员档案，临床用血纪录齐全。发现不符要求一处扣1分。 | 5 | | |
11.16每年召开2次输血管理会议，查纪录，缺一次扣1分。每年组织2次对临床医师、护理、输血科人员科学合理用血知识培训，卫技人员总培训考核率应达60％以上；查培训资料，培训考核率每下降5%扣1分。 | 8 | | |
11.17临床用血管理规范，输血申请、审批流程规范，输血前检验项目规范，执行输血前检验和核对有签名，患者或家属签署输血知情同意书；血标本、血液由医护人员或经培训的专门人员取送；门诊输血建立留观病历，血袋回收率100％。随机抽查5份用血病历，结合实地查看，发现不符一处扣1份。 | 7 | | |
11.18成分用血比例达到规定标准（二级医院75％）。每下降5％扣1份。 | 4 | | |
12.加强医院感染管理 （40分） | 12.1建立院感三级网络，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员。查文件及资料，不符要求一处扣1分。 | 2 | | |
12.2对医务人员和工勤人员开展医院感染控制知识宣教，每年至少2次，对重点部门和岗位的责任人进行医院感染知识重点内容的专题培训、考核，并对新职工开展岗前培训。查培训考核资料，未开展扣1分，缺重点部门和岗位责任人的扣2分，未开展新职工岗前培训扣1分。 | 4 | | |
12.3医院有职业暴露后的处理程序与整改措施，查制度、程序及措施等资料，若无则扣2分。 | 4 | | |
重点要求 | 检查内容和评分标准 | 分值 | 扣分依据 | 实得分 |
（续） | 12.4按医院感染诊断标准，对医院感染发病率进行监测，使医院感染率≤10%；有医院感染病例的细菌耐药性监测，医院感染患者送检率≥50%；开展医院重点部门消毒效果监测；Ⅰ类手术切口感染率≤0.5%。查统计资料，不符一处扣1分。 | 8 | | |
12.5抽查口腔科：环境整洁，医务人员防护、手卫生、口腔器械消毒灭菌、医疗废物管理符合要求。内镜（胃镜、腹腔镜）清洗消毒符合规范。发现不符一处扣2分。 | 6 | | |
12.6医疗废物的分类收集、运送、暂时存放和处理符合要求。发现不符一处扣2分。 | 6 | | |
12.7检查手卫生设施及医务人员的手卫生实施情况，设施不符合要求扣2分，手卫生不符合要求扣2分。 | 4 | | |
12.8检查消毒供应室的管理、布局、流程，器械的清洗、包装、灭菌等过程，发现一处不合理、不规范扣2分。 | 6 | | |
二、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。（120分） |
13.优化流程 （60分） | 13.1医院科室布局合理；高峰时段挂号、划价、收费、取药等窗口服务等候时间≤10分钟。实地查看，一处不符合要求扣4分。 | 6 | | |
13.2实行分区候诊、分楼层收费；划价、收费一次完成。实地查看，一处不符合要求扣3分。 | 6 | | |
13.3开设便民门诊；提供信用卡自动取款或结算服务；各项辅助检查报告单有专人管理；节假日可办理出入院手续。实地查看，一处不符合要求扣3分。 | 6 | | |
13.4定期或不定期对就诊流程进行评价并及时改进。查记录，行政领导及时组织人员进行现场评价并采取有效措施，无措不得分。 | 6 | | |
重点要求 | 检查内容和评分标准 | 分值 | 扣分依据 | 实得分 |
（续） | 13.5医院由打击“号贩子”的具体措施，由保安维持挂号秩序。查资料并实地查看，发现一处不符要求扣3分。 | 6 | | |
13.6能提供有效电话预约，网上预约挂号服务，提高预约挂号比例。实地演练，不符要求扣4分。 | 4 | | |
13.7医院有缩短大型检查项目预约时间的措施。查资料，无措施不得分。 | 6 | | |
13.8 CT、MRI等大型医疗设备检查项目自开具检查申请单到出具结果均不得超过48小时。发现一例超过规定时间扣5分。 | 10 | | |
13.9门诊病人检验、心电图、超声、医学影像常规检查项目检查开始到出具结果时间不得超过30分钟。发现一例超过规定时间扣5分。 | 10 | | |
14.标识规范 （30分） | 14.1有医院建筑平面图示与引导标志，门诊、急诊、住院、检验、医学影像科以及其他医技部门、药房、收费处等，指示标识清楚、醒目。一处不符要求扣5分。 | 10 | | |
14.2有医院就诊指南，医院的服务标识清晰、易懂、明白，服务设施有预防意外伤害的措施与警示标志。一处不符要求扣5分。 | 10 | | |
14.3医疗区域设禁烟警示标志，并有禁烟措施。一处不符要求扣5分。 | 10 | | |
15.便民服务 （30分） | 15.1院容院貌整洁。卫生间卫生、清洁、无味、防滑。不符合要求扣2分。 | 5 | | |
15.2注射室、输液室、换药室、检查室做好隔离屏障。医学影像检查能为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件。查体（门急诊、ICU）、超声、心电等检查应有遮挡，能保护患者隐私。医 | 15 | | |
重点要求 | 检查内容和评分标准 | 分值 | 扣分依据 | 实得分 |
（续） | 务人员为异性患者进行检查时应注意保护患者隐私。发现一处不符要求扣3分。 | | | |
15.3设有导诊咨询服务台，专人服务。不符合要求一处扣2分 | 5 | | |
15.4院内有便民服务措施，有候诊椅，饮水机，轮椅，公用电话等，便民服务设施不符合要求一处扣2分。 | 5 | | |
三、提高服务意识，改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，优化医疗执业环境，构建和谐的医患关系。（200分） |
16.缓解“看病难，看病贵”问题（20分） | 16.1门诊患者人均医疗费用、住院患者人均医疗费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用，与上年度比较持平或下降，有增长也不超过当年区域GPD增长率。 | 20 | | |
17.帮扶结对 （10分） | 17.1区人民医院帮扶结对9个乡镇社区卫生服务中心；市八医帮扶结对12个街道社区卫生服务中心 | 10 | | |
18.维护患者合法权益 （10分） | 18.1规范医院需取得患者知情同意的诊断和治疗项目。查资料，有具体规定来规范，无规定的不得分。 | 5 | | |
18.2手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、药物临床试验和医疗器械临床试验前应获得患者或其代理人书面知情同意。随机抽查5份外科住院病历，发现一处不符要求扣2分。 | 5 | | |
19、服务态度良好（12分） 重点要求 | 19.1实施医务人员与窗口服务人员进行岗位职责与行为规范教育，医务人员应挂牌服务。查记录，无教育不得分，发现１人不挂胸牌扣２分。 检查内容和评分标准 | 4 分值 | 扣分依据 | 实得分 |
（续） | 19.2主管部门（专人）负责每月收集门诊和住院病人对医院服务的意见，并及时督查考核与评价。查资料，无，不得分，缺一月 或未改进扣3分。 | 4 | | |
19.3现场察看，暗访病人。发现1例不符合要求的扣3分。 | 4 | | |
20、建立医患沟通制度 （38分） | 20.1建立医患沟通制度，落实制度规范，完善沟通内容，并纳入医疗质量管理，落实评价、奖罚措施。未建立不得分，不完善扣2 分，未纳入质量管理扣2分，未落实相关措施扣2分。 | 13 | | |
20.2随机抽查5名住院患者，了解医患沟通情况，看患者是否了解经治医师（三级）、责任护士的姓名以及诊疗方案等。1名不了解扣4分。 | 25 | | |
21、完善患者投诉处理制度 （30分） 重点要求 | 21.1建立并完善患者投诉处理制度。无制度不得分。 | 4 | | |
21.2公布投诉电话号码并能接通。未公布投诉电话号码不得分，电话不能接通扣3分。 | 5 | | |
21.3明确医院接待患者投诉程序，对患者投诉及时、妥善处理，并有记录。查看投诉接待、处理结果及整改记录，从接到投诉到首次反馈处理意见超过1周扣5分；未根据有效投诉进行整改扣5分。 | 10 | | |
21.4有主动定期收集征求病人意见的制度、措施和有关记录。查制度，无制度不得分，无记录扣3分。 检查内容和评分标准 | 5 分值 | | 实得分 |
扣分依据 |
(续) | 21.5针对患者合理意见提出整改措施。查记录并实地查看整改情况，未按照患者意见落实的，发现一处扣2分。 | 6 | | |
22、创建平安医院 （80分） 重点要求 | 22.1医患纠纷处置组织体系完整，制定医患纠纷处置流程图并认真实施。有预防、减少医患纠纷的持续改进措施。对医患纠纷隐患定期排查、及早发现、及时报告、妥善化解、果断处置。及时上报医疗事故和重大医疗过失行为，报告数量与患者赔付情况符合。查阅资料，现查考查，组织体系不完整扣３分，无措施或不落实扣3分；成效不显著扣1分；未及时上报一例扣3分；隐瞒 不报１例倒扣2分。 | 18 | | |
22.2有重大医疗纠纷预警机制及应急处置预案。定期举办全院性医疗安全教育或法律知识讲座一年２次，卫技人员听课率达到90％。查阅资料和举办全院性医疗安全教育或法律知识讲座的台账，每缺少１项扣１分。 | 10 | | |
22.3坚持执行影响医疗效果和医患关系的不良事件报告制度，健全完善报错纠错机制与体系。查阅科室和管理部门的不良事件报告处理记录及现场调查了解，每缺少１项扣２分。 | 12 | | |
22.4内部治安保卫组织健全。查阅资料，现场随访，未建立或职责不明确不得分。 | 6 | | |
22.5制定医院内部安全管理措施并落实。加强对消防安全、压力容器、配电设备、易燃易爆物品、毒性、麻醉、第一类精神药品、菌种和放射源的管理，定期自查自纠，严防流失，严防不良事件发生。查阅资料，现查考查，无相关安全管理制度扣４分；未落实相关管理措施扣２分；发生不良事件扣２分；措施不得力扣１分；无自查记录扣１分；发生危险品流失事件倒扣２分。 | 14 | | |
检查内容和评分标准 | 分值 | 扣分依据 | 实得分 |
（续） | 22.6医院医疗服务质量监控部门设立投诉接待室，并有实时录像和同步录音装置。现场察看与调查了解，无投诉接待室扣３分，不完整扣２分。 | 5 | | |
22.7制定有防恐怖、防破坏、防灾害事故、防群体性事件等应急处置预案，并定期组织演练。查阅资料，发现缺一项扣２分，不完整扣１分，未组织培训扣１分。 | 10 | | |
22.8有组织医师参加医疗责任保险的具体措施，无措施不得分。 | 5 | | |