各基本医疗保险定点医疗机构、区卫生监督所：

为进一步加强基本医疗保险定点医疗机构管理，规范定点医疗机构基本医疗服务行为，根据《温州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（温劳社医〔2007〕210号）等文件精神，结合我区实际，现将有关要求通知如下，请认真贯彻执行。

一、加强领导，健全组织。

各医保定点医疗机构要成立以分管院长为组长的医保工作领导小组，完善工作制度。要求二级（含）以上医疗机构成立医疗保险管理科（室），配备专职人员管理医疗保险工作；其他医疗机构要明确医保管理的责任科（室），配备熟悉医保政策、岗位相对稳定的专（兼）职管理人员。

二、完善制度，突出重点。

各定点医疗机构要严格执行国家和省、市有关医疗卫生服务、物价、药品监管等法律法规和有关政策的规定，建立健全各项内部医疗服务管理制度，层层明确责任，加强医保政策宣传、细化对相关科室和处方医生的管理，加强政策业务培训、规范操作流程，制定奖惩措施，具体要求如下：

1、定点医疗机构要设置“医疗保险政策宣传栏”和“医疗保险意见箱”，公布医疗保险咨询和投诉电话，公布常用药品和医疗服务项目价格。

2、定点医疗机构要在本单位显著位置悬挂定点医疗机构标牌，并妥善保管，不得转让或损坏。

3、定点医疗机构要严格执行基本医疗保险药品和医疗服务项目目录，严格控制同类药品中高价位药品的比例，对参保人员因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，参保人员目录外药品费用占总药品费用的比例应控制在10%以下，超过10%须经参保人员或其亲属签字同意。

4、定点医疗机构对参保人员就医购药，要校验社会保障卡和医疗证，做到人、证、卡相符，方可刷卡消费。

5、定点医疗机构要加强对外配处方的管理,参保人员要求到定点零售药店购药的，定点医疗机构应在处方上加盖外配处方专用章。

6、定点医疗机构的医师开展基本医疗保险服务，必须按照《处方管理办法》取得处方权（含麻醉、一类精神药品处方权），并向人社部门备案，取得基本医疗保险服务资格。未取得基本医疗保险服务资格的人员不得为参保人员提供医保医疗服务。

7、定点医疗机构要定期对处方医师开展有关医保政策、业务方面的培训，使处方医生及时掌握医保政策、相关规定。

8、定点医疗机构要制定医保违规行为奖惩措施，并定期开展自查，对本单位处方医生存在违反医保政策，开大处方、超量配药、冒名配药等造成医保基金流失的，要及时进行处理，并将有关情况报送区卫生局。

三、加强监管、狠抓落实。

区卫生监督所要加强力量，采取有效措施对定点医疗机构基本医疗服务行为进行监管。定点医疗机构要强化自我管理，定期或不定期开展自查自纠工作。在监管中发现以下问题的，将依法、按规、从严追究相关人员责任。

1、将基本医疗保险支付范围的医疗服务项目、药品串换成其他服务项目、其他药品的、生活用品、保健用品或其他物品的，或故意将非参保人员的医疗费用或非医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金支付的；

2、将不符合住院或出院条件的参保人员收住入院或提前出院，或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院，或将本医疗机构有条件诊治的病人推诱给其他医疗机构的；

3、不记载病历或病历记载不清楚、不完整、不真实的，或病历记裁与发生的医疗费不符合的，或发生的医疗费与病情不符的；

4、不因病施治、重复检查、重复配药、超量开药的；

5、不执行国家和省、市规定的药品和医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、扩大或分解收费项目、重复收费的，或营利性医疗机构不执行同等级非营利医疗机构价格政策的；

6、将自费药品与列入基本医疗保险药品目录的药品混淆的；

7、基本医疗保险药品目录内药品备药率或基本医疗保险服务项目占已开展的医疗服务的比例不符合规定的；

8、拒绝给参保人员加盖外配处方章到定点零售药店购药的；

9、向患者提供假冒伪劣或过期药品的；

10、内设科（诊）室承包给公民、法人或其他组织的；

11、以医保定点的名义从事商业广告或促销活动的；

12、单位内设定点医疗机构未经人社部门批准，向单位外参保人员提供医疗保险医疗服务的；

13、未按规定申报缴纳社会保险费的；

14、为非定点医疗机构、定点零售药店提供医疗保险费用结算的；

15、允许或纵容冒名就诊、挂名住院的；

16、诊治、记账不校验医疗证、社会保障卡的；

17、恶意攻击医疗保险计算机管理系统，造成系统瘫痪或数据破坏的；

18、未按规定参加定点医疗机构年度审查或不按规定提交相关材料的；

19、年度信用等级被评为最低一档等级的；

20、未在规定时间内与医保经办机构签订或续签协议的；

21、被注销或吊销《医疗机构执业许可证》的；

22、违反基本医疗保险法律、法规、规章和政策规定，经人社部门责令整改而拒不整改或经整改仍不符合要求的，或者拒不履行人社部门的行政处理决定的。

温州市鹿城区卫生局

2014年8月28日