各街道（镇）社会事务办：

根据浙江省卫生计生委浙江省财政厅《关于开展浙江省独生子女死亡家庭辅助生育服务的意见》（浙卫发〔2014〕6号）的精神，现就我区“失独家庭”辅助生育服务工作，特制定《关于开展独生子女死亡家庭辅助生育服务的实施方案》，印发给你们，请认真遵照执行。

温州市鹿城区卫生和计划生育局    温州市鹿城区财政局

2016年7月19日

关于开展独生子女死亡家庭辅助生育

服务的实施方案

根据浙江省卫生计生委浙江省财政厅《关于开展浙江省独生子女死亡家庭辅助生育服务的意见》（浙卫发〔2014〕6号）的精神，现就我区“失独家庭”辅助生育服务工作，特制定本方案：

一、服务对象

“失独家庭”辅助生育服务对象应同时具备以下条件：

1.夫妻双方或一方为我区户籍且生育管理地在我区的；

2.夫妻生育或依法收养的唯一子女死亡的；

3.持有《独生子女父母光荣证》或街道办事处、乡镇人民政府、村（居）民委员会出具的有关独生子女的证明材料；

4.夫妻双方有辅助生育意愿的。

二、服务内容及流程

（一）服务内容

“失独家庭”生育服务主要包括服务联系、咨询指导、科学评估、诊疗预约、随访服务等。对在有资质开展人类辅助生殖技术服务的医疗机构中进行生育诊疗评估和相关医疗服务的服务对象，实行医疗服务费用政府补助政策。

（二）服务流程

1.对象调查。各街道（镇）社会事务办要做好宣传协助组织工作，及时了解和掌握独生子女死亡家庭的信息和基本情况，费用结算的相关资料收集，并上报区卫生和计划生育局“失独家庭”服务联系办公室。

2.服务联系。区卫生和计划生育局“失独家庭”服务联系办公室根据上报的独生子女死亡家庭信息，组织相关人员，对有辅助生育意愿的家庭告知辅助生育的相关政策，签订《鹿城区计划生育特殊家庭辅助生育服务知情同意书》（附件2），填写好《鹿城区“失独家庭”辅助生育服务信息及预约登记表》（附件3）。按照自愿和就近原则，帮助预约指定辅助生育服务机构。结合服务对象需求，及时做好转诊预约服务，并做好记录。

3.经费审核。区卫生和计划生育局“失独家庭”服务联系办公室根据补助标准和要求，审核病历及相关票据，及时发放补助经费。

三、定点辅助医疗机构

省内指定的21家人类辅助生殖技术医疗机构（附件1），或经国家卫生计生委批准的省外人类辅助生殖技术医疗机构。

四、补助标准

服务对象在指定人类辅助生殖技术医疗机构中的关于诊疗辅助生殖技术的自付费用部分，按实际服务费用据实结算，夫妇累计补助最高标准不超过5万元。

五、经费来源

补助经费统一在区计划生育公益金中列支补助。

六、经费结算

1.经费补助地确定：夫妻双方或一方为我区户籍且生育管理地在我区的夫妻，由我区补助。

2.补助时间：以病历记录时间为依据，从签订《计划生育特殊家庭辅助生育服务知情同意书》之日起算，一般每半年结报一次，家庭特别困难的可根据实际情况及时结报费用。

3.结算凭据：

（1）辅助生育诊疗服务病历；

（2）辅助生育诊疗服务出院记录；

（3）辅助生育诊疗服务费用清单；

（4）辅助生育诊疗服务发票原件或社保部门出具的报销清单。

七、组织实施

1.区卫生和计划生育局建立“失独家庭”服务联系制度，设立服务联系办公室，负责日常工作。

2. 开展“失独家庭”生育服务，是改善“失独家庭”生活、促进家庭幸福的一项民生工作，全体卫计干部思想上要高度重视，服务上要耐心细致，在做好“失独家庭”心理慰藉的基础上，认真做好再生育的服务工作。

附件：1.浙江省“失独家庭”辅助生育预约服务机构清单

2.鹿城区失独家庭辅助生育服务知情自愿同意书

3.鹿城区“失独家庭”辅助生育服务信息及预约登记表

附件1

浙江省 “失独家庭”辅助生育预约服务机构清单

浙江大学医学院附属妇产科医院

浙江大学医学院附属第一医院

浙江大学医学院附属邵逸夫医院

浙江省人民医院

浙江省计划生育科学技术研究所

杭州市第一人民医院

杭州市红十字会医院

温州医科大学附属第一医院

温州医科大学附属第二医院

温州中山医院

宁波市妇女儿童医院

湖州市妇幼保健院

嘉兴市妇幼保健院

绍兴市妇幼保健院

金华市人民医院

衢州市妇幼保健院

舟山市妇幼保健院

浙江省台州医院

丽水市人民医院

宁海县妇幼保健院

东阳市人民医院

附件2                            编号：

鹿城区失独家庭辅助生育服务知情自愿同意书

根据我区失独家庭辅助生育服务政策，政府对符合条件者提供辅助生育帮扶服务。失独家庭再生育服务主要涉及以下内容：

①夫妻双方自愿通过人类生殖辅助技术再生育；②夫妻双方通过县再生育服务联系办公室预约服务机构；在服务过程中遇到问题，及时报告，以便及时为你们协调解决问题；③夫妻双方必须在人类辅助生殖医疗机构中，依法接受辅助再生育服务，在此中的诊疗服务自付费用部分，按实际服务费用据实结算，夫妇累计补助最高标准不超过5万元。④辅助生育技术服务是一个技术复杂的诊疗过程，还会存在着其他不确定因素，辅助生育不一定成功；还会产生一定的风险因素，或辅助生育服务对人体生理健康产生一些不利影响，或出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局的可能。⑤在服务过程中，需要你们配合我们做好信息登记、服务信息报告和费用补助等工作，配合医疗服务机构开展辅助再生育服务。

如果你们夫妇愿意进行辅助生育服务，请在知情自愿同意书上签名。你们夫妇的信息将会得到严格保密。

我们夫妇了解了我县辅助生育政策，愿意和能够按相关法律法规、政策规定依法接受辅助生育服务。

夫妇签名：丈夫              日期：    年    月    日

妻子             日期：    年    月    日

服务人员签名：              日期：    年    月    日

附件3                            编号：

鹿城区失独家庭辅助生育服务

信息及预约登记表

（请县级服务联系办公室保存，诊疗必带）

服务联系办公室名称：

服务联系办公室地址:

服务联系办公室电话：

夫妻近照

夫妻结婚时间：        年月日

独生子女父母光荣证号：

独生子女死亡时间：    年月日

独生子女死亡原因：

夫妻双方生育意愿：需要□     不需要□

服务登记时间年月日

服务人员签名：

服务联系办公室（盖章）：

一、基础信息

丈夫姓名民族文化程度医疗保障：□医保□农保

身份证□□□□□□□□□□□□□□□□□□

户口性质：□农业户口（含界定为农村户口者） □非农业户口

职业：□农民□工人□服务业□经商□家务□教师□公务员

□职员□其他

户籍地址：省市县街道（乡镇）村居（社区）

妻子姓名        民族    文化程度     医疗保障：□医保□农保

身份证□□□□□□□□□□□□□□□□□□

户口性质：□农业户口（含界定为农村户口者） □非农业户口

职业：□农民□工人□服务业□经商□家务□教师□公务员

□职员□其他

户籍地址：省市县街道（乡镇）村居（社区）

现住地址：省市县街道（乡镇）村居（社区）

管理地址：省市县街道（乡镇）村居（社区）

邮编           固定电话            手机号码

二、诊疗预约服务

预约时间：           预约服务机构：

服务安排时间：       服务机构联系人：       联系电话：

（预约变更记录1）

预约时间：           预约服务机构：

服务安排时间：       服务机构联系人：       联系电话：

（预约变更记录2）

预约时间：           预约服务机构：

服务安排时间：       服务机构联系人：       联系电话：

三、随访建议

（根据诊疗评估及医疗技术服务情况提出随访建议）

医生签名：          日期

四、补助结算

根据鹿城区辅助生育政策，经核算，对服务对象补助经费       万元。

年   月  日     夫妻（签名盖章）：

年   月  日    结算审核（签名）：

年   月  日    结算单位负责人（签名盖单位章）：

（辅助生育诊疗服务病历附贴）

（辅助生育诊疗服务明细账单附贴）

温州市鹿城区卫生和计划生育局办公室    2016年7月19日印发