2017年8月10日16时许，位于鹿城区藤桥镇昌源路110号的温州市红杉彩印包装有限公司发生1起触电事故。一名机器操作工人在操作智能全自动天地盖纸盒成型机（以下简称纸盒成型机）时不慎触电，经送鹿城区人民医院抢救无效死亡。

事故发生后，鹿城区安监局立即派人前往事故现场进行勘查、取证，对相关人员进行询问，并及时向市安监局、区委、区政府报告了事故的初步调查情况。8月10日成立了由区安监局、区公安分局、区监察委、区总工会、平阳县安监局等单位参加的“8·10” 事故调查组，并邀请检察院派员参加对事故展开调查，对事故相关人员进行谈话，调查组邀请有关电气专家参与技术勘验分析和相关检测。12月21日，调查组召开事故分析会，对事故发生的原因、相关人员的责任以及处理意见等问题进行认真讨论分析，一致认为这是1起生产安全责任事故。同时查明了事故的原因，明确了事故责任，对相关人员提出了处理意见，并形成如下事故调查报告。

一、事故发生单位概况

温州市红杉彩印包装有限公司（以下简称红杉彩印公司）成立于2009年10月10日，公司住所位于温州市藤桥镇昌源路110号第14幢一层，公司类型有限责任公司，法定代表人吴伟，注册资本壹佰伍拾万元整，经营范围包装装潢、其他印刷品印刷，统一社会信用代码：913303026952691366。

温州中科包装机械有限公司（以下简称中科机械公司）成立于2013年3月21日，公司住所位于平阳县万全轻工基地家具园区万祥路301号，公司类型有限责任公司，法定代表人余培宽，注册资本陆仟捌佰捌拾捌万元整，经营范围包装机械、纸制品机械制造、销售；货物进出口、技术进出口，注册号：330326000083701。

2017年6月21日，买方红杉彩印公司与卖方中科机械公司签订产品买卖合同，合同编号中科2017第0621号，买方向卖方购置2套规格型号为ZK-660A的纸盒成型机，总价为捌拾陆万元整。

二、事故发生经过和救援情况

2017年8月5日，中科机械公司将两套纸盒成型机设备送达温州市藤桥镇昌源路110号第2幢一层的红杉彩印公司生产车间内。8月6日，中科机械公司安排售后人员梅山余、王志东、杨传总三人到红杉彩印公司对两套设备开始安装，其中设备的飞达机构胶水搅拌机电机由王志东安装并接线，设备总电源线由红杉彩印公司雇用电工潘建华接线，引自车间南墙配电箱内。8月7～8日由梅山余一个人对设备一些小部件安装并调试。调试期间，红杉彩印公司机器操作工张市里、徐洪仑手触摸机器外壳有触电麻麻感，梅山余认为是静电，没引起重视，在机器能正常生产运转后交由红杉彩印公司使用。8月10日上午，红杉彩印公司安排操作工张市里、徐洪仑正式使用该设备投入生产，各自负责一台。在机器运转时，操作工张市里、徐洪仑触碰机器时，仍有麻麻触电感觉。8月10日下午17时左右，红杉彩印公司主要负责人吴伟在生产车间机器设备旁巡查时，发现操作工张市里躺在纸盒成型机贴角机构西面中间的通道上，脸朝下，用手去摸其身体时，发现有触电感觉，马上叫人去断开电源开关，并对张市里进行现场急救。同时拨打110报警、120急救，几分钟后，救护车赶到现场，张市里被送至温州市鹿城区人民医院，经四十余分钟抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，直接经济损失90余万元。死者张市里，男，汉族，36岁，身份证号342224************，家住安徽宿州市灵璧县朱集乡岳巷村小李庄004。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因。

1、作业工人安全意识比较淡薄，在接触所操作的设备有麻麻触电感时，未及时向公司负责人报告事故隐患并未排除隐患的情况下，仍在继续操作机器，由于身体接触漏电设备金属外壳，其脚裸露部分接触地面，从而形成了电流回路，导致自己触电死亡。人的不安全行为是导致事故发生的直接原因之一。

2、物的不安全状态。中科机械公司售后人员不熟悉正确接线方法，在纸盒成型机安装时将一相火线接在电机的保护线PE端子上，将接地线接在电机绕组相极上，致使在设备运转启动电机时整个设备外壳均处在带电状态。红杉彩印公司雇用电工对设备接线未采用安全有效接地保护措施。物的不安全状态是导致事故发生的直接原因之二。

（二）间接原因。

1、中科机械公司售后人员梅山余对设备操作工触摸设备时有触电感的问题未能引起足够重视，在机器设备调试期间未按企业标准对设备调试进行必要的测试，未能及时排除设备存在的重大安全隐患，是造成事故发生的间接原因之一。

2、中科机械公司未组织售后人员梅山余、王志东进行安全生产教育和培训，不能保证他们具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未能掌握本岗位的安全操作技能，是造成事故发生的间接原因之二。

3、红杉彩印公司未组织员工安全生产教育和培训，使公司员工缺乏必要的安全生产知识，未能掌握本岗位的安全操作技能，是造成事故发生的间接原因之三。

综上所述，该起事故是1起安全生产责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）张市里安全意识淡薄，在接触所操作的设备有麻麻触电感时，未及时向公司负责人报告事故隐患并未排除隐患的情况下，仍在继续操作机器，由于身体接触漏电设备金属外壳，其脚裸露部分接触地面，从而形成了电流回路，导致自己触电死亡。张市里对该起事故应负直接责任，鉴于其已死亡，不予以追究责任。

（二）温州市红杉彩印包装有限公司雇用电工对设备接线未采用安全有效接地保护措施，公司未组织员工安全生产教育和培训，使公司员工缺乏必要的安全生产知识，未能掌握本岗位的安全操作技能，对该起事故应负主要责任。建议鹿城区安全生产监督管理局对温州市红杉彩印包装有限公司立案查处。

（三）温州中科包装机械有限公司售后人员王志东不熟悉正确接线方法，操作错误；梅山余对设备操作工触摸设备时有触电感的问题未能引起足够重视，在机器设备调试期间未按企业标准对设备调试进行必要的测试，未能及时排除设备存在的重大安全隐患，王志东、梅山余对该起事故应负有直接责任，建议温州中科包装机械有限公司依照公司管理制度对王志东、梅山余予以处理。

（四）温州中科包装机械有限公司未组织售后人员梅山余、王志东进行安全生产教育和培训，不能保证他们具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未能掌握本岗位的安全操作技能，对该起事故应负重要责任。建议鹿城区安全生产监督管理局对温州中科包装机械有限公司立案查处。建议温州中科包装机械有限公司依照公司管理制度对负责组织工人上岗培训的相关责任人予以处理。

六、事故防范和整改措施

（一）温州市红杉彩印包装有限公司要举一反三，深刻吸取事故教训，健全安全生产规章制度，认真落实安全生产责任制；要做好安全生产教育培训，提高工人的安全意识，使其掌握安全操作技能；要加强安全生产管理工作，及时消除各类生产安全事故隐患，杜绝安全事故再次发生。

（二）温州中科包装机械有限公司要举一反三，深刻吸取事故教训，健全安全生产规章制度，认真落实安全生产责任制；要做好安全生产教育培训，提高工人的安全意识，使其掌握安全操作技能；要加强安全生产管理工作，及时消除各类生产安全事故隐患，杜绝安全事故再次发生。

（三）藤桥镇政府要加强企业安全生产检查，开展辖区企业用电安全专项整治，加大安全生产宣传力度，督促企业落实安全生产主体责任。

                          温州市红杉彩印包装有限公司“8.10”触电事事故调查组

                                   2017年12月21日        

附件：

温州市红杉彩印包装有限公司“8.10”触电事故调查组成员名单