2018年11月23日9时许，温州市鹿城区松台街道游泳桥路1号发生1起高处坠落事故，1名工人在温州市鹿城区旭阳湖滨老人公寓（筹）8楼阳台上安装油烟管道管时，不慎跌落至1楼地面，经抢救无效当场死亡。

事故发生后，鹿城区应急局（原鹿城区安监局）立即派人前往事故现场进行勘查、取证，对相关人员进行询问，并及时向市应急局（原市安监局）、区委、区政府报告了事故的初步调查情况。11月23日成立了由区应急局（原区安监局）、区公安分局、区监委、区总工会等单位参加的“11·23” 事故调查组，对事故相关人员进行谈话。2019年3月20日，调查组召开事故分析会，对事故发生的原因、相关人员的责任以及处理意见等问题进行认真讨论分析，一致认为这是1起生产安全责任事故。同时查明了事故的原因，明确了事故责任，对相关人员提出了处理意见，并形成如下事故调查报告。

一、事故发生单位概况和项目情况

温州市鹿城区仰义石智慧白铁店，为个体工商户，经营场所为浙江省温州市鹿城区仰义街道黄山新街2幢8号，注册日期2018年8月22日，经营范围：白铁修理，经营者登记为石智慧（死者），实际经营业务负责人为石后雄，业务联系电话为石后雄手机号码。

石后雄，男，46岁，汉族，初中文化，身份证号420222************，户籍地湖北省阳新县十八折村人，联系电话134********，石后雄于2013年5月31日办理了个体工商户营业执照，字号名称为温州市鹿城区双屿石后雄白铁冷作加工店，位于温州市双屿街道山后路16-1号。2018年由于温州市双屿街道山后路16-1号的房屋拆迁，石后雄将店搬迁到鹿城区仰义街道黄山新街2幢8号。但由于石后雄原址个体工商户营业执照未注销，在鹿城区仰义街道黄山新街2幢8号新址无法办理新的营业执照，于是石后雄就让其表弟石智慧，以他的名字在仰义街道黄山新街2幢8号办理了温州市鹿城区仰义石智慧白铁店的个体工商户营业执照。

甘保争，男，57岁，身份证号340323************，汉族，初中文化，安徽省蚌埠市淮上区曹老集镇杨湖村人，联系电话130********，目前在温州从事冷作业务，无相关证照资质。

温州市鹿城区旭阳湖滨老人公寓（筹）位于鹿城区松台街道游泳桥路1号，公寓面积7000多平方米，总共7层，8楼为阳台。该场所于2018年7月18日由湖滨饭店通过招投标中标出租的。2018年7月24日，旭阳湖滨老人公寓筹办人林洁、林秀向温州市鹿城区民政局申请民办非企业单位名称预登记，当天取得“温州市鹿城区旭阳湖滨老人公寓”鹿城区社会组织名称预登记核准通知书，拟设单位登记形式为法人。2018年12月14日取得由温州市民政局颁发的养老机构设立许可证，法定代表人（主要负责人）林洁；2018年12月27日取得由温州市鹿城区民政局颁发的民办非企业单位登记证书，法人统一社会信用代码：52330302MJ91574769，名称温州市鹿城区旭阳湖滨老人公寓，法定代表人林洁，开办资金30万元，业务范围寄、收养老人。

2018年11月中旬的一天，林洁以口头形式将老人公寓楼顶厨房油烟排风管道安装项目承包给了甘保争，甘保争又以口头形式转包由石后雄制作和安装。

二、事故发生经过和救援情况

2018年11月23日8时许，石后雄、石后立两兄弟和石智慧（死者）等三人先后来到温州市鹿城区旭阳湖滨老人公寓（筹）8楼阳台，对制作好的油烟管道进行安装连接。9时许，石后雄等三人在安装东南面女儿墙上油烟管道时，发现安放在净化器和排风柜之间的管道不平整，这时石智慧（死者）在未采取安全措施情况下，便手持螺丝刀爬上东南面安装了净化器的女儿墙上面，站在净化器外侧一手按着净化器，一手拿螺丝刀撬动管道进行调整，同时站在墙体内侧的石后雄则抬着管道跟他一起调整，石后立则站在墙上看着。在调整的过程中，突然听到石智慧“啊”了一声，石后雄和石后立见石智慧往外摔下去，掉至1楼地面，两人见状马上拨打了110、120报警电话，并立即下楼，叫他已无反应，后经120救护人员检查确认石智慧当场死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，直接经济损失87.2万元。死者石智慧，男，汉族，24岁，身份证号420222************，家住湖北省阳新县浮屠镇十八折村石德远九组041号，系温州市鹿城区仰义石智慧白铁店登记经营者。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因。

1.经温州市鹿城区公安司法鉴定中心鉴定，死者石智慧系多发重要脏器损伤致大失血死亡。

2.石智慧安全意识淡薄，站在温州市鹿城区旭阳湖滨老人公寓（筹）8楼阳台的女儿墙上，进行管道安装临边高空作业时，没有穿戴安全带、安全绳等劳动防护用品，也没有其它安全保护措施，导致在安装过程中不慎坠楼身亡。

（二）间接原因。

1.石后雄作为温州市鹿城区旭阳湖滨老人公寓（筹）厨房油烟排风管道安装项目负责人，未为高空临边作业人员提供安全带、安全绳等劳动防护用品或其它保护措施，对没有防护措施的作业人员站在女儿墙上时也未及时制止这种危险行为，是造成此次事故的间接原因之一。

2.甘保争作为温州市鹿城区旭阳湖滨老人公寓（筹）厨房油烟排风管道安装项目的承包人，未为作业人员提供安全带、安全绳等劳动防护用品，对需要高空临边作业没有采取相应安全措施及没有进行现场监督，是造成事故的间接原因之二。

3.温州市鹿城区旭阳湖滨老人公寓（筹）筹办人林洁将公寓厨房油烟排风管道安装项目发包给不具备相关资质和安全条件的个人甘保争，并未对承包方安全生产统一协调管理，是造成此次事故的间接原因之三。

综上所述，该起事故是1起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）石智慧安全意识淡薄，站在温州市鹿城区旭阳湖滨老人公寓（筹）8楼阳台的女儿墙上，进行管道安装临边高空作业时，没有穿戴安全带、安全绳等劳动防护用品，也没有其它安全保护措施，导致在安装过程中不慎坠楼身亡。石智慧对该起事故应负直接责任，鉴于其已死亡，建议不予以追究责任。

（二）石后雄作为温州市鹿城区旭阳湖滨老人公寓（筹）厨房油烟排风管道安装项目负责人，未为进行高空临边作业的人员提供安全带、安全绳等劳动防护用品或其它保护措施，对没有防护措施的作业人员站在女儿墙上时也未及时制止这种危险行为，对该起事故负有主要责任。建议鹿城区公安分局对石后雄予以立案查处。

（三）甘保争作为温州市鹿城区旭阳湖滨老人公寓（筹）厨房油烟排风管道安装项目的承包人，未为作业人员提供安全带、安全绳等劳动防护用品，对需要高空临边作业没有采取相应安全措施及没有进行现场监督，对该起事故负有重要责任。建议鹿城区公安分局对甘保争予以立案查处。

（四）温州市鹿城区旭阳湖滨老人公寓（筹）筹办人林洁将公寓厨房油烟排风管道安装项目发包给不具备相关资质和安全条件的个人甘保争，并未对承包方安全生产统一协调管理，对该起事故负有责任。建议鹿城区应急管理局对温州市鹿城区旭阳湖滨老人公寓（筹，主要筹办人林洁）予以立案查处。

六、事故防范和整改措施

温州市鹿城区旭阳湖滨老人公寓要针对此次事故举一反三，深刻吸取事故教训，建立、健全本单位安全生产责任制，加强项目外包中的资质审查工作，加强安全生产管理工作，做好安全检查工作，及时消除各类生产安全事故隐患，杜绝安全事故再次发生。

                         温州市鹿城区仰义石智慧白铁店

                                “11·23”高处坠落事故

                                       2019年3月20日