潘骏代表：

您在鹿城区九届人大四次会议期间所提的《关于重视并加强民营医院医保基金报销规范的建议》已收悉，经调查研究，现答复如下：

您在建议中，提出要完善医保费用审核机制和稽核方式、加强与相关部门联动、完善医保服务监管体系、加大对民营医院的巡查力度、关注医用材料定价和诱导住院等方面进一步优化我市医保基金监管，所提的建议具有很强的针对性和可操作性，也是当前我市医疗保障工作的首要任务。

2012年至2017年，我市每年连续开展市区医保联动稽核、全市医保联动稽核、医保反欺诈“亮剑”行动、“红色旋风”专项巡查、“红色旋风”交叉巡查、“红色旋风”巡查回头看等系列反欺诈主题行动，制定并出台《温州市基本医疗保险挂床住院认定标准》，严厉打击欺诈骗取医保基金的违法违规行为。2018年，我市深入开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动和专项行动“回头看”。截止今年1月份，共巡查了定点医疗机构352家、定点零售药店191家，约谈、限期整改74家，通报批评13家，移送司法4件，追回医保基金111万元。在我局成立短短的100天，就向司法机关移送了2起案件，涉案金额高达77万元。

为进一步巩固行动成果，推进打击欺诈骗取医疗保障基金工作常态化、制度化、持久化，今年正着力做好七个方面的工作：

（一）部署全市医疗保障基金监管三年行动计划。计划通过3年的时间完成对定点医药机构检查全覆盖，对所有定点医疗机构、定点零售药店检查率达到100%，投诉举报查处率100%。

(二）健全完善日常监督检查机制。采取日常监督稽查与专项调查相结合，定期稽查与飞行检查相结合，明查与暗访相结合等不同方式，持续加大对欺诈骗取医保基金行为的打击力度，对辖区定点零售药店和参保人员实行全方位监督，始终保持打击欺诈骗保行为的高压态势。今年，全市安排交叉互查和自查定点零售药店总数将不低于220家，同时将接受国家医疗保障局不定期的“飞行检查”。

（三）加大对违法违规行为的惩戒力度。对医保基金发生的欺诈骗保行为，我们坚持“零容忍”的态度，对违法违规行为，发现一起，查处一起，绝不姑息、绝不手软。加强医保宣传，增强定点医药机构的法律意识和诚信意识，规范医疗诊疗行为，避免触及法律红线。

（四）拓宽畅通群众举报投诉渠道。鹿城医保分局六月推出了行风监督员制度，首批聘请的14个街道19名监督员已正式上岗。开始投入对两定医药机构的欺诈骗保违规违法行为的社会监督。市医保局也将制定《温州市欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法》，各县（市、区）医疗保障部门设立欺诈骗保举报投诉电话；鼓励实名举报，对实名举报的，我们将依法依规保护举报人的个人信息不泄露，切实保障举报人的合法权益。

（五）建立部门间协同长效机制。与市监、卫生健康、公安、等相关部门建立联合检查、案件移交、联合惩戒工作机制，规范执法办案程序，并已着手建立医学专家库，统筹推进基金监管重大案件查处等工作。同时，进一步健全基金监管联席会议制度，建立健全信息共享，形成常态化的沟通协作机制。

（六）加快推进医保基金监管信息化建设。完善医保智能监控平台，对接协议管理单位进销存系统，实时调取和监控进销存等相关数据。全面推广医保智能审核平台的应用，市县两级医保部门将联合成立医保智能监控平台行动小组，确定医保数据监控分析方向，完善监控规则，细化监控指标，充实监控知识库，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监控预警转变。

（七）加强信用体系建设，实行信用监管。探索建立基金监管诚信体系建设相关标准、规范和指标体系。逐步建立诚信档案，将定点医疗机构、定点药店、医保医师、定点药师、参保单位及参保个人失信行为记入信用档案。对违法违规、严重违反协议规定的机构和个人建立“黑名单”制度，加强对失信行为的记录、公示和预警。将医保领域“黑名单”信息纳入全省信用信息共享平台。建立健全依法联合惩戒体系，逐步形成“守信者事事方便、失信者处处受制”的信用联动奖惩机制，使人不愿失信、不敢失信、不能失信。

保证医保基金安全，是民生问题，也是政治任务。在此基础上，我局也将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为, 切实维护我市医保基金安全运行。

最后，感谢您对医疗保障工作的支持。

                           温州市医疗保障局鹿城分局

                                 2020年7月2日  

联系单位：温州市医疗保障局鹿城分局

联 系 人：林峰

联系电话：0577-56987313，13857727271。

抄送：区人大常委会代表工委，区府办。

温州市医疗保障局鹿城区分局办公室       2020年7月2日印发