今年以来，市医疗保障局鹿城分局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的二十届三中全会精神，坚持以人民健康为中心，以助力强城行动为主线，对标对表区委区政府和市医保局“6+1”专项行动的重点工作部署，对标攻坚、创新争先，在奋进中国现代化新征程上谱写鹿城高质量发展新篇章中展现医保担当。今年，鹿城医保纾困相关做法被省委办采用并在《浙江信息》刊登，长护险相关做法在《温州信息》刊登并获王彩莲副市长肯定批示，创新打造的聚焦孤独症青年儿童“医鹿星光”党建品牌相关做法在《温州政务信息》刊登并获章月影、王彩莲两位副市长的肯定批示。

一、基本情况

2024年，鹿城区户籍参保人数共计79.19万人，职工基本医疗人数35.9万人，城乡居民医疗人数19.4万人，截至目前，城乡参保率70.51%，总参保率87.0%。辖区医保定点医药机构数368家，其中定点医疗机构74家，定点零售药店294家。截至11月，医保基金支出共计12.44亿元，其中包括职工基本医疗支出10.31亿元，城乡基本医疗支出1.70亿元，长护险0.43亿元，医疗救助支出2181.29万元。

二、2024年重点工作开展情况及成效

（一）夯实多层次医疗保障体系赋能共同富裕。一是高效落实全民参保提质增效。建立健全全民参保长效机制，针对新增3.5万的扩面任务数，制定出台《2025年度鹿城区全民参保专项行动工作方案》和《2025年度鹿城区学生儿童参加城乡居民医保参保指南》，进校园、进两新企业、进机关开展政策宣传，向区直部门机关干部和银行签约代扣参保群众发送参保短信提醒。截至12月9日，全民参保城乡参保率70.51%，总参保率87.0%。二是稳步推进长护险扩面提质。提前超额完成作为2024年度省市区民生实事项目的长护险扩面工作，截至11月，长护险参保人数已达86.30万人。严把评估关和准入关，今年以来评估通过重度失能人员1175人，准入医保定点的护理机构2家。结合14个街镇老龄化程度合理布局定点护理机构，老龄化较为严重的五马街道、松台街道、南郊街道、南汇街道共19家定点护理机构，占全区定点护理机构数的70%。三是高位推动医保纾困见实见效。着力构建“医保+慈善”鹿城帮扶模式，完善政府主导、企业联动、社会参与的“医疗救助+慈善”模式，健全医疗救助共富基金分级响应机制。截至11月，帮扶化解4名困难群众共计10.46万元的高额医疗费用，全额资助7272名困难群众参加商业补充保险，困难群众医疗费用综合保障率达89.15%。

 （二）打造全链条多要素监管体系守好百姓“看病钱”“救命钱”。一是积极部署“雷霆行动”整治工作及综合巡查工作。截至11月，对定点医药机构作出协议处理34

家次，作出行政处罚12家次，追回医保违规资金481.61万元，罚款共181.44万元。二是办好医保基金监管集中宣传月活动。开展“三个一”基金宣传月活动，通过召开一次警示大会、曝光一批典型案例、举办一系列宣传行动营造宣传氛围。

（三）优化增值化改革系统施治回应人民期待。一是助力营商环境优化。加快打造“增值式”服务体系，以西部新城新二代产业园为载体打造医保助企港，整合园区内的医保定点医药机构进行提升，派驻医保专员讲解政策、提供线上24小时在线服务，开创具有医保特色的助企惠民新模式。二是建立健全医保服务网络。提升医保经办服务网点2.0版本，以延生堂雪山店为典型示范，逐步辐射至全区294家定点药店，持续建设药店办医保服务圈。打造全市首个“业务办理+综合服务”医保“超市”，集成线上就诊购药、医保实时刷卡结算、医保专员入驻服务等，全面做优“15分钟医保便民服务圈”。三是深化惠民改革提质。做实药品耗材集中带量采购工作，健全动态检测、月度通报，按时按量完成集采目标。截至11月，药品集中带量采购金额4263.02万元，耗材集中带量采购金额231.28万元，节约采购基金1797万余元。持续开展异地就医便民服务，异地结算开通医院36家，药店294家，本年度辖区医药机构异地就医基金支付4534万元，结算人次达23万人次。

（四）坚持党的全面领导铸造忠诚干净担当医保铁军。一是知行合一强本领。坚持“第一议题”制度，充分发挥党组理论学习中心组、医保大讲堂和三会一课、主题党日等学习主阵地作用，突出抓好领导班子成员、党员干部、青年干部等重点群体学习。组织青年干部参加全市医保系统青廉时评大赛荣获二等奖。二是党建引领促改革。以党建联建形式为康奈企业、新二代科创园区、辖区定点药店等开展医保政策专题讲座。打造“医鹿星光”党建品牌，聚焦孤独症青年儿童群体，发挥医保职能为110多名孤独症患者落实特病“无感办”，9名重度失能患者办理长护险待遇。建立关爱帮扶基地和就业实践基地，12名孤独症青年儿童进驻基地开展专业治疗，帮助8名孤独症青年解决就业。三是严守纪律筑防线。开设“医保廉政微课堂”，签订《2024年度落实全面从严治党和意识形态工作责任书》，针对编外人员制定出台《规范管理办法》《考核管理办法》。与辖区定点医药机构签订《鹿城区“清廉医保”共建告知书》营造“亲”清政商环境。

三、存在困难及问题

一是监管力度加大，执法力量薄弱。今年以来，国家、省、市层面组织了多轮的基金综合巡查，多次抽调局里工作人员配合。同时，辖区两定机构已增至定点医药机构数372家，目前负责基金监管的执法人员仅为2人，监管压力巨大。二是全民参保提费扩面，任务艰巨。今年全民参保工作扩面任务数为3.5万，难度较大。一是基层减负的原因，无法量化分配扩面任务数；二是外来务工人员和新业态从业人员（如快递员、网约车司机、外卖员）流动性大，更倾向于在户籍地参保（保费相对较低）；三是今年企业发展相比较不够景气，资金压力大导致企业扩面参保意愿降低。三是保障经费捉襟见肘，给日常工作带来影响。财政给予拨付的经费项目为办公室经费、医疗保障工作经费等两项费用，2024年医疗保障工作由35万缩减至18.5万，经费压缩给日常运行、工作开展带来了较大影响。

四、2025年工作思路

（一）聚焦共富型医保体系建设，持续优化参保群众医疗保障。一是精准施策，推进参保持续扩面。深入推进全民参保工作，做实新生儿、大学生、新就业等重点群体参保工作，推动精准参保提质扩面。二是全面摸排，推进“医保纾困”帮扶。做好纾困业务3.0版本迭代升级，围绕“一老一小一困”群体和低收入家庭开展综合帮扶。三是下沉服务，合作共建便民服务点。持续深化“1+N”医保便民服务方式，加快打造“增值式”服务体系，探索开展专属客服、助企服务、点单上门、基层24小时自助办等医保服务。

（二）聚焦惠民改革行动，持续深化医保重点领域改革。一是抓好民生实事改革工程。严格做好DRG清算工作，定期进行病案检查，扎实推进门诊、住院一体化支付闭环管理。优化异地就医直接结算，做好异地就医结算医院开通率100%，建立健全信息沟通机制和应急联动机制。二是抓实基金监管常态化。以“一个重心、两个方面、三个方向”为主基调，认真谋划和落实新一年度基金监管综合巡查工作。建立健全现场检查为主、群众举报线索为辅的监管模式；强化“中医、口腔、理疗”等方面的巡查重点方向提高巡查工作效率。三是推进长护险扩面提质。加强基本政策、服务供给、日常评估、基金监管等规范化管理，强化长护险监管。合理规划长护险定点机构的配额数，做好新申请定点机构的受理、验收、考核、监管等工作。

（三）聚焦党的建设，促进党建业务互融共促。一是加强组织建设，提升党建质量。健全党建制度体系，提升党建工作的科学化和精细化水平。持续深入学习贯彻党的二十届三中全会精神，进一步推动全会精神在医保领域落实落地、见行见效。二是严格纪律规矩，建设清廉医保。贯彻落实有关上级部署要求，坚持集中教育和经常性教育相结合，持续提升党组织向心力和纪律性。三是促进党建与业务深度融合，持续擦亮“医鹿星光”“医鹿清风”、医保助企港党建品牌，围绕医保惠民惠企，推进增值化服务。